Cierre de heridas en cirugia menor

Planteamiento de cierre de heridas

Cierre de heridas

El cierre de una herida puede ser temporal o definitivo (primario con sutura o secundario por granulación) dependiendo de la situación del paciente, situación clínica, zona del cuerpo afectada y motivo por el que se ha realizado la cirugía. Las heridas limpias no contaminadas van a cicatrizar mejor con cierre primario. En pacientes en los que por la evolución clínica tras la cirugía se requiere reexploración por ejemplo de la cavidad abdominal es preferible contemplar de inicio un cierre temporal.  Cuando el grado de contaminación de la herida es alto, debe dejarse sin cerrar ( cuando es la pared abdominal, realizaríamos cierre fascial, dejando la piel abierta).

Sutura

Material cuyo objetivo es iniciar y favorecer el proceso de cicatrización de cualquier solución de continuidad ( herida). El objetivo es aproximar ambos bordes disminuyendo la tensión que tiende a separarlos. Es muy importante realizar antes de cualquier cierre adecuada hemostasia tisular, que ayudará a la prevención de la infección.

El cierre permanente de una herida puede lograrse con una sutura continua o con puntos sueltos. La sutura puede ser monofilamento o multifilamento, trenzada o no trenzada, y absorbible o no absorbible.  En cirugía menor, al predominar las incisiones superficiales, se suelen utilizar materiales irreabsorbibles y trenzados, que son los más fáciles de encontrar, seguros y económicos.

Diferentes tipos de sutura

  1. Tiras adhesivas de diversos materiales ( papel o plástico principalemente) y pegamentos biológicos ( diferentes grados de densidad y métodos de aplicación).
  2. Sutura mecánica. Principalmente grapas metálicas que consiguen una adecuada aposición tisular con una hemostasia satisfactoria del borde de piel.
  3. Sutura cruenta o hilo guiado por una aguja. Es la manera más frecuente de realizar en cierre en cualquier procedimiento de cirugía menor. A su vez se clasifican en:

3.1. Según su origen:
3.1.1. Naturales: De origen animal (colágeno, seda), vegetal (lino, algodón) o mineral (acero, plata).
3.1.2. Sintéticas:(Poliamida,Poliésteres,Polietileno,Polipropileno, poligluconato)

3.2 Según su acabado y manipulación:
3.2.1. Monofilamento: Configuradas por un solo hilo o hebra. 3.2.2. Multifilamento: Formadas por varios hilos torcidos o trenzados.

3.3. Según su permanencia:
3.3.1. Absorbibles: Se mantienen de forma temporal en el tejido siendo hidrolizadas (suturas sintéticas) o digeridas por acción enzimática (naturales). (Tabla 1).
3.3.2. No absorbibles: De carácter permanente en el seno tisular.

Cierre completo de pared abdominal

Cuando la sutura pretende reinstaurar la anatomía de una cavidad como el abdomen. Es fundamental realizar una adecuada técnica de sutura para disminuir al máximo las complicaciones derivadas de una mala realización. Aunque siempre los fundamentos técnicos serán los mismos que para el cierre de cualquier procedimiento de cirugía menor. Desde el punto de vista técnico, existen distintos métodos de cierre:

– Técnica por PLANOS O ANATÓMICA: se sutura por un lado el plano peritoneal y por otro la aponeurosis., Técnica en BLOQUE: se cierran ambos planos anteriores en conjunto. Ambas consiguen unos resultados muy similares en cuanto a seguridad y riesgo de complicaciones. Se suelen hacer con el mismo material aunque en ocasiones se emplea un calibre más grueso para el plano aponeurótico. Es preferible no realizar este tipo de cierres con instrumental inadecuado como el de un kit de cirugía menor, sino utilizar instrumental quirúrgico más resistente y duro como para manipular la sutura.

– Técnica CONTINUA SIMPLE O CON DOBLE LAZADA, siendo la que proporciona mejores resultados. Técnica CON PUNTOS SUELTOS: preferible cuando existe infección en la zona, tejidos desvitalizados o alto riesgo de fracaso y de dehiscencia.

Es conveniente elegir para el cierre de la incisión quirúrgica un material monofilamento no trenzado cuando exista alto grado de contaminación o infección. Normalmente para el cierre de planos profundos se utilizan materiales reabsorbibles y para el cierre de planos superficiales así como las incisiones de cualquier procedimiento de cirugía menor se prefiere materiales irreabsorbibles.

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Complicaciones de las heridas en Cirugía Menor

Cualquier incisión es susceptible de complicarse tras un cierre primario con material de sutura. Es fundamental que se identifique cualquier complicación de una manera precoz y se proceda a resolver la misma. Un kit de cirugía menor simplemente así como una jeringa y aguja suele ser suficiente para poder resolver la gran mayoría de las complicaciones de las heridas.

Seroma en Ciruga Menor

Hematomas y seromas

Se dice cuando se produce acumulación de sangre o suero en la profundidad de la herida. Existe un mayor riesgo cuando se ha producido una extensa disección subcutánea y los tejidos quedan cerrados con tensión. Los hematomas identificados en las primeras 24-48 horas tras el cierre, deben ser evacuados en condiciones estériles. Cuando se identifican pasadas las primeras 48 horas se suele realizar simplemente vigilancia. Ante la primera sospecha de hematoma es fundamental aplicar compresión directa sobre la incisión.

Los seromas  son acúmulos de suero que se presentan en áreas de disección con territorios linfáticos. Cuando se prevea que existe riesgo de que se produzcan se puede realizar la colocación de manera preventiva de un drenaje aspirativo en el lecho. También es útil la compresión de la zona quirúrgica durante los primeros días.

Cuando exista sospecha de infección de la colección identificada en el lecho quirúrgico, se deberá de realizar la exploración quirúrgica de la herida, siendo esto un procedimiento básico en cirugía menor.

Infección de la herida quirúrgica

Suele producirse por la contaminación bacteriana durante la intervención. Se presenta entre el 5º y 10º día postoperatorio. El dolor es un síntoma muy frecuente que aparece desde el inicio, siendo diferente de las molestias títpicas de cualquier incisión. Además suele aparecer inflamación, eritema o fiebre. La evolución de la infección puede dar lugar a una colección purulenta en lecho de la cirugía.

Los gérmenes más frecuentemente involucrados suelen ser la flora normal de la piel ( S. aureus o Estreptococos), salvo en heridas que afectan al periné o involucran el tracto biliar o gastrointestinal (gramnegativos y anaerobios). La herida debe explorarse para drenar todo el material purulento, lavado abundante con alguna solución antiséptica y realizar posteriormente  las curas que aseguren un cierre por segunda intención. Si hay signos generales de infección  se deberá de asociar posiblemente tratamiento antibiótico.

Dehiscencia de la herida

Es la separación de los bordes de una incisión tras haber realizado el cierre de la misma por primera intención. En procedimientos de cirugía menor suele ser debido a una mala técnica de sutura. La dehiscencia puede ser de parte de la incisión o completa de toda la herida. Cuando afecta al cierre de una cavidad como la abdominal, puede producirse exposición de vísceras (evisceración), o producirse de manera progresiva en una herida ya cicatrizada que mantiene la piel íntegra a pesar de existir una separación de los planos profundos (hernia incisional o eventración).

Cuando la dehiscencia de la herida sea visualizada en directo antes de finalizar el cierre de la incisión o justo al finalizar la misma, lo mejor es volver a coger el kit de sutura y realizar el cierre de nuevo analizando muy bien la tensión de la sutura, material empleado y técnica.

 

Mordeduras

Las heridas por mordedura también se saben manejar controlando los procedimientos básicos de cirugía menor. Los perros y gatos suelen ser los causantes más frecuente de heridas por mordedura animal en humanos. Siendo las extremidades superiores la localización más frecuente, con una tasa de infección del 20- 50%.

Los principales agentes causantes de infección tras una mordedura son P. multocida, S. aureus y Estreptococos en perros; y P. multocida, B. henselae y A. felis en gatos. Cuando la mordedura es de un humano el riesgo de infección es incluso y suelen ser  polimicrobianas (anaerobios, S. aureus, E. corrodens y Estreptococos). Las manos, cara y cuello son las localizaciones más frecuentes en este caso.

Tras realizar una adecuada exploración de la herida y de los daños posibles, es fundamental realizar un lavado profuso y abundante, desbridando con una gasa esteril el lecho de la herida. Este tipo de heridas por norma, no se suturan, y se siguen de una manera más estrecha que el resto. Se emplearán antibióticos en heridas de más de 12 horas de evolución y heridas en las manos o en la cara. El antibiótico más utilizado en estos casos por el amplio espectro de actuación es la amoxicilina-clavulánico. Se debe de valorar de manera individual en cada paciente la profilaxis contra el tétanos y la rabia.

Picaduras por insectos y arrácnidos

Por su alta prevalencia y frecuencia, no es raro encontrarse las consecuencias de este tipo de picaduras en una consulta de cirugía menor. Los síntomas pueden oscilar desde escasa reacción inflamatoria local hasta improtantes cefaleas, nauseas con vómitos, arritmias cardíacas, hipertermia, necrosis de la piel en toda la zona de la picadura ( en ocasiones con formas atípicas). En pacientes predispuestos por desencadenar reaaciones alérgicas importantes puede aparecer disnea, Coagulación Intravascular Diseminada (CID), sepsis e incluso la muerte.

El diagnóstico de esta patología es fundamentalmente clínico, siendo muy importante la historia clínica. El tratamiento se hará con la desinfección de la lesión, hielo local y analgésicos, antihistamínicos, corticoides y antibióticos, si hay infección. Cuando aparecen complicaciones como colecciones o necrosis cutánea, se procederá como en otros procedimientos de cirugía menor a realizar un desbridamiento de la zona afecta y adecuado lavado y exposición.

La importancia de la higiene de manos en la cirugía menor

IMPORTANCIA DE LA HIGIENE DE MANOS EN CIRUGIA MENOR

En medio de la situación que actualmente vivimos con la pandemia de Covid-19, encontramos medidas que, a priori, son capaces de amedrentar virus, bacterias y todo tipo de infecciones. Medidas tan sencillas como la higiene de manos. 

La higiene de manos es el medio más básico de prevención en la transmisión de todo tipo de enfermedades. Nuestra interacción con el mundo y con las personas que nos rodean pueden inferir en nuestra salud. Ya que todo tipo de virus, bacterias y patógenos conviven en nosotros y con nosotros, en superficies y en el ambiente. Siendo sobre todo, de vital importancia disponer de una buena higiene de manos, en el día a día así como en el ámbito de la cirugía menor y las suturas quirúrgicas, de forma más aséptica.

Las manos y la importancia de su higiene

Las manos son la herramienta que tenemos para actuar y trabajar, por lo que son la parte del cuerpo que más tenemos que higienizar a lo largo del día. Hay que tener cuidado con su manejo, ya que con ellas interactuamos con los demás, e incluso interaccionamos con partes del cuerpo. Estas partes pueden ser la puerta de entrada para cualquier microorganismo, como son la boca, la nariz o los ojos, y éstos pueden ser causantes de patologías o sus complicaciones, afectando a la salud.

La forma más común de desinfección de manos que solemos realizar en nuestro día a día, se lleva a cabo de una forma muy sencilla. Mediante el lavado de manos empleando jabón de manos, haciendo especial hincapié en zonas concretas como son los espacios entre los dedos, las uñas y las yemas de los dedos, a parte de las palmas de las manos por ambos lados. Para que este lavado de manos sea considerado de calidad, debe de tener una duración determinada, emplear la cantidad de jabón adecuada, y que recorra totalmente ambas manos y muñecas. Es importante resaltar el secado de manos. Con este garantizamos la asepsia en caso de ser de un único uso y desechable, pues de la otra manera, puede incluso ser un fómite, un véctor para más para el contagio.

Higiene de manos

Actualmente, como ya hicimos alusión, a causa del coronavirus, este lavado de manos ha de generalizarse a muchos más momentos de nuestro día. Para evitar contagios, y estar más seguros con los que nos rodean y nosotros mismos. Con este simple gesto, podemos esquivar el virus. 

La higiene en cirugía menor de las manos

Esta medida de asepsia, no es novedosa y no solo se tiene en cuenta en el momento actual debido a la pandemia, sino que ha sido una medida de prevención, y la más útil en las infecciones nosocomiales. Es por ello, que en el mundo sanitario es una medida imprescindible. La asepsia en los centros sanitarios, ya sean hospitalarios, institucionalizados u otros, es una medida necesaria y obligatoria a tener en cuenta para evitar el contagio de los trabajadores y prevenir nuevas infecciones en los pacientes. Más aún cuando hablamos de entornos quirúrgicos, como es el caso de la cirugía menor y las suturas quirúrgicas.

La cirugía menor es una forma de cirugía sencilla, llevada a cabo sobre tejidos superficiales, en la que se emplea anestesia local. Por tratarse de una intervención quirúrgica, protocolizar el proceso de asepsia disminuye los riesgos potenciales de infecciones y complicaciones. Ya que aunque las intervenciones son mínimamente invasivas, el paciente está más expuesto a la infección por patógenos. 

La higiene de manos en cirugía menor se da antes y después de entrar en contacto con los pacientes. Utilizando normalmente en estos casos, soluciones de base alcohólica, como la solución hidroalcohólica, para obtener una correcta y segura higiene antes de llevar a cabo la intervención. Protegiendo así al paciente y al personal que interviene en la cirugía. Además de las soluciones hidroalcohólicas, debemos de conocer también la existencia de otros jabones antisépticos, como la solución jabonosa de clorhexidina y la povidona yodada.

Existe un protocolo instaurado muy concreto, que establece los pasos a seguir por el personal participante, para asegurar la correcta asepsia. Este proceso comenzaría con el lavado de manos con agua y jabón, asegurándonos de que queden perfectamente limpias y secas. Una vez llevado esto a cabo, se podrá proceder a ponerse la ropa quirúrgica. Tras esto, de nuevo, es importante realizar un buen lavado de manos con agua y jabón. Una vez hecho esto, en la zona de lavado quirúrgico, se podría comenzar con el inicio de las medidas de asepsia a base de solución hidroalcohólica. 

Fases de la higiene de manos en cirugía menor

En primer lugar, se debe de subir las mangas de la ropa sobre los codos, retirando reloj y/o joyas.  Posteriormente humedecer y realizar un lavado de manos con un jabón no antiséptico, es decir, un jabón usual para retirar cualquier suciedad. Tras ello, con las manos y antebrazos ya visiblemente limpios y descontaminados. Se debe de aplicar una dosis abundante de solución hidroalcohólica en la palma de las manos, es recomendable que sea sobre la palma de la mano izquierda, accionando el dispensador con el codo derecho. Tras esto, hundiremos la yema de los dedos de la mano derecha en el líquido unos 5 segundos aproximadamente, con movimientos semicirculares, para desinfectar las uñas. Un vez finalizado este paso, extenderemos la solución por todo el brazo, desde la palma de la mano hasta el codo. Cubriendo toda esta zona con movimientos de fricción y circulares, hasta que el líquido quede seco.

Una vez que hayamos completado la técnica con la mano y el brazo derecho, procederemos a realizar lo mismo con el brazo izquierdo. Presionaremos el botón del dispensador de la solución hidroalcohólica con el codo izquierdo para que caiga el líquido en la mano derecha. Hundiremos ahora los dedos de la mano izquierda en la solución para desinfectar, en este caso, las uñas de la mano izquierda. Distribuiríamos también ahora el líquido de la mano al codo, de nuevo con movimientos de fricción y circulares. Asegurándonos que todo quede cubierto, hasta que se haya secado la solución hidroalcohólica. 

Una vez desinfectadas las uñas y los brazos, es importante que queden bien descontaminadas estas zonas, incidiremos más sobre las manos. En este caso, expenderemos solución hidroalcohólica con el codo derecho en la mano izquierda y frotaremos bien ambas manos hasta la zona de las muñecas. Con movimientos rotatorios por las palmas de las manos, los dorsos de las manos y el espacio entre los dedos, entrelazándolos, asegurándonos la desinfección de cualquier superficie interdigital. Todo este proceso, debe de durar aproximadamente 3 minutos. Tras ello, deberemos de colocarnos los guantes estériles, para llevar a cabo el procedimiento de cirugía menor.

Una vez que se concluye la cirugía, se procederá de nuevo a la desinfección para evitar riesgos. En este caso, lo primero será quitarnos los guantes, y desecharlos en un lugar seguro. Una vez que las manos de nuevo quedan expuestas es importante realizar una buena higiene de manos, de nuevo con solución hidroalcohólica. 

 

Desde Curso Cirugía Menor esperamos que os sirvan estos consejos sobre cómo es la correcta forma de la higiene de manos en cirugía menor. Recordad y tened siempre presente la importancia de esta asepsia tan común y necesaria en nuestro día a día.