¿Qué es la Cirugía Menor?

INDICE:

1. Definición de cirugía menor.
2. ¿ Donde realizar la cirugía menor?.
3. Instrumental básico en cirugía menor.
4. Maniobras quirúrgicas básicas en cirugía menor
   1. Incisión y disección quirúrgicas
   2. Hemostasia

1. Definición de cirugía menor

La cirugía menor se define como el conjunto de técnicas quirúrgicas de corta duración que se aplican generalmente sobre estructuras superficiales. Suelen requerir la aplicación de anestesia local y su realización conlleva riesgo bajo y mínimas complicaciones. Otras definiciones de que es la cirugia menor la podemos encontrar en la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN) donde define la Cirugía Menor como un conjunto de técnicas o intervenciones quirúrgicas que se realizan sobre la superficie corporal y que de forma sencilla pueden solucionar toda una serie de lesiones traumáticas o en la mayoría de los casos de naturaleza benigna y alteraciones del tejido subcutáneo que de no resolverse a tiempo pueden causar problemas de salud más graves, provocando serios problemas a veces sin resolución, precisando comúnmente la aplicación de anestesia local. Cada experto puede dar su propia definición de que es y en que consiste la cirugía menor pero todos coinciden en los fundamentos básicos.

Con frecuencia surgen problemas que requieren para su diagnóstico o tratamiento, utilizar estos procedimientos. Por ello, la cirugía menor está dentro del campo de conocimientos y competencias del médico de familia y comunitaria y de las enfermeras en general, como una herramienta costo-efectiva más para una práctica profesional de calidad, tanto en la atención programada (escisión de lesiones cutáneas) como en las urgencias (sutura de heridas o drenaje de abscesos).

En la actualidad, las enfermeras de Atención Primaria y los médicos especialistas de familia, comunitaria y urgencias, tanto en las consultas diarias como en las urgencias, tienen que atender pacientes con heridas cutáneas de mayor o menor complejidad, que precisan de reparación quirúrgica, siendo imprescindible para poder efectuar correctamente el tratamiento más adecuado tener un conocimiento elevado de valoración de heridas quirúrgicas para clasificarlas según la gravedad o no de estas heridas u otras lesiones, y proceder según con las técnicas de tratamiento más adecuadas, selección correcta de los materiales y de los tipos de suturas más adecuados para cada caso en particular.

El factor limitante para la excelencia en la cirugía menor es la capacitación técnica de los profesionales sanitarios incluyendo médico y enfermera que realiza estas técnicas de cirugía menor. Por otra parte, la cirugía menor no está exenta de riesgos tanto durante la intervención como después de ésta. Por ello, es imprescindible realizar una correcta técnica quirúrgica  y una indicación adecuada, ofreciendo una información clara, concisa y completa al paciente, que quedará plasmada con el consentimiento informado.

La capacitación para la realización de este tipo de procedimientos se consigue mediante cursos teorico-prácticos que permitan al interesado adquirir los conceptos básicos sobre técnica quirúrgica así como desarrollar la habilidad práctica que se debe de tener para realizar cualquier procedimiento de cirugía menor. Puesto que no sería ético realizar este entrenamiento directamente sobre el paciente, es conveniente realizar cursos que permitan modelar y perfeccionar la técnica.

2.  ¿Dónde realizar la cirugía menor ?

Se precisa de una sala que contenga unos requisitos mínimos en cuanto a  infraestructura y el mobiliario necesarios.

• La sala: Lo ideal es que sea una sala destinada exclusivamente a procedimientos quirúrgicos, aunque es suficiente con una sala de curas preparada. Es muy recomendable disponer de lavabo con grifo mono-mando y jabón con aplicador automático para las manos.
• Lámpara: debe proporcionar una iluminación adecuada. Puede ser portátil con ruedas o estar colocada en la pared o techo de la sala. Estas lámparas pueden moverse en varias direcciones. Es recomendable contar con otra lámpara auxiliar con lupa, útil para extraer cuerpos extraños oculares o trabajar bajo magnificación.

• Camilla: debe localizarse en el centro de la sala para poder acceder desde cualquier punto. Es recomendable que sea articulada y regulable en altura, para permitir trabajar con comodidad.
• Aramarios y cajónes: que permitan tener todo el material que pudieramos precisar de manera accesible y localizada
• Mesa auxiliar: para colocar el instrumental y material empleados durante el procedimiento quirúrgico. Se coloca cerca de la mesa principal y del campo quirúrgico. No debemos colocar el material quirúrgico encima del paciente.
• Equipo de resucitación: aunque el riesgo vital es mínimo en cirugía menor, es imprescindible disponer de un carro con equipo de resucitación cardiopulmonar (carro de parada), que
  contenga material para acceso vascular, para intubación de la vía aérea, sueros, medicación para resucitación y un desfibrilador.
• Contenedores:  para material biocontaminado y de un sistema de eliminación en conformidad con la legislación sanitaria vigente.
• Sistema de esterilización: el centro donde se realicen cirugía menor debe disponer de autoclave para esterilizar el material quirúrgico o establecer un circuito externo para que se esterilice el material.

En ocasiones, tendremos que realizar el procedimiento que se requiera en unas condiciones muy diferentes. Por ejemplo, en un domicilio, vía pública o ambulancia… En esos casos realizaremos únicamente los procedimientos necesarios que por la gravedad o urgencia de la situación se requieran, indicando un posterior traslado a un centro hospitalario.

3. Instrumental básico en cirugía menor.

• Bisturí: se maneja con la mano dominante, como si fuese un lápiz, permitiendo hacer incisiones pequeñas y precisas. La mano debe estar parcialmente apoyada sobre la superficie de trabajo para aumentar la precisión del corte. Con la mano no dominante se debe tensar la piel en dirección perpendicular a la dirección de la incisión. El bisturí debe efectuar un corte perpendicular a la piel (no-biselado), excepto en zonas pilosas (cuero cabelludo o cejas) donde ha de inclinarse de manera paralela a la salida del pelo, para no lesionar los folículos.

• Tijeras: permiten realizar tanto corte de tejidos y materiales (suturas, vendajes, drenajes), como disección de tejidos. Se debe disponer de tijeras de Mayo (de corte) y de tijeras de Metzembaum (de disección). Se manejan introduciendo parte de las falanges distales del pulgar y del cuarto dedo en las anillas, apoyando el segundo sobre las ramas del instrumento. Para la disección roma se introduce la tijera, de Metzembaum, con la punta cerrada y a continuación, se abre separando los tejidos entre planos más o menos anatómicos. Para la disección cortante, se introduce la tijera con la punta abierta y se cierra, cortando los tejidos.
• Pinzas de disección: se debe disponer de unas pinzas con dientes para manejar la piel, y de una pinzas sin dientes para  la sujeción profunda y retirada de puntos. Es importante no manipular la piel con pinza sin dientes. Usadas con la mano no dominante son el instrumento auxiliar más importante; permiten exponer los tejidos que van a ser incididos, disecados o suturados, mientras la otra mano utiliza el instrumento principal. Las pinzas se sujetan de manera similar a un lápiz, entre el primero, segundo y tercer dedos.

• Porta-agujas: los porta-agujas o “portas” están diseñados para sostener las agujas curvas con seguridad y sin dañarlas (sus puntas son adecuadas para tomar las agujas). La aguja se suele tomar entre el tercio medio y el posterior de ésta. Aunque en ocasiones es preciso tomar la aguja más proximal o distal, en función de la profundidad, dureza del tejido que queremos suturar… Al igual que los otros instrumentos que tienen anillas, el porta-agujas se maneja introduciendo  parcialmente las falanges distales del pulgar y del cuarto dedo de la mano dominante en las anillas, mientras que el índice se dirige hacia la punta. Al realizar la sutura, el porta debe describir un movimiento de prono-supinación (giro de muñeca) para facilitar el paso de la aguja a través de los tejidos. El ángulo de entrada de la aguja sobre la piel debe ser de 90° mientras la mano no dominante sujeta la piel con una pinza de disección, oponiéndose a la presión de la aguja.

• Pinzas de Hemostasia: se debe disponer de 2 ó 3 pinzas de Mosquito curvas sin dientes. Se emplearán para hacer tracción de los tejidos, para hacer hemostasia y, en algunos casos, para hacer disección roma cuando no dispongamos de tijeras.

• Material fungible: paños fenestrados de un solo uso, gasas y apósitos estériles, antisépticos (povidona yodada), agujas, jeringas, anestésicos locales con y sin vasoconstrictor, rotulador, formol para la derivación a anatomía patológica, curetas, punch, bisturí eléctrico, material de criocirugía o separadores quirúrgicos.

• Cureta: instrumento que consta de mango y un extremo en forma de cucharilla o aro cortante que permite realizar un raspado de una lesión en la superficie cutánea. Pueden ser desechables o no y tener distintos diámetros. La cureta se maneja con la mano dominante según la técnica quirúrgica que consiste en “raspar” o enuclear lesiones cutáneas superficiales benignas (sobre-elevadas o hiperqueratósicas) que no precisen confirmación histológica. En ocasiones puede ser utilizada para realizar desbridamiento cortante en heridas crónicas que lo precisen.

• Punch para biopsia: instrumento que consta de mango y un extremo de corte cilíndrico (trépano) que permite obtener biopsias de tejido. Suelen ser desechable y pueden tener distintos diámetros (de 2 a 8 mm). Permite obtener muestras del espesor completo de la piel útil para análisis histológico. Se maneja con la mano dominante, realizando movimientos de rotación del instrumento para cortar la piel y obtener la muestra.

• Electrobisturí: aparato eléctrico que consta de una unidad central que aplica corriente eléctrica a través de un terminal estéril, con capacidad para coagular y cortar; precisa de una toma de tierra para cerrar el circuito eléctrico. No es un elemento imprescindible.

• Equipo de criocirugía: son dispositivos que aplican mediante pulverización o con torundas un criógeno, generalmente nitrógeno líquido, para tratar lesiones cutáneas. El criógeno se almacena en tanques o contenedores para evitar su evaporación. Existen unidades portátiles provistas de un mecanismo para pulverizar el nitrógeno sobre la lesión a tratar; están dotados de una gama de boquillas y sondas que permiten alternar la intensidad de la pulverización variando el calibre de salida, dependiendo del tamaño y localización de la lesión que vayamos a tratar. Cada vez es más frecuente este tipo de equipos en los centros de atención primaria.

• Separadores quirúrgicos: permiten exponer el campo quirúrgico mediante la separación o retracción de los bordes de la herida. Si la cirugía se está realizando con un ayudante, será éste el que use los separadores; en caso contrario, es el propio cirujano el que los maneja con la mano no dominante. Normalmente, debido a la poca profundidad de las incisiones no suelen ser necesarios.

4. Maniobras quirúrgicas básicas en cirugía menor.

4.1 Incisión y disección quirúrgicas: la disección es una maniobra que consiste en despegar capas de tejidos similares. Existen dos métodos para realizarlo: una denominada disección roma (no cortante que se realiza en general con tijera de Metzembaun o con pinzas de mosquito) y otra denominada cortante que se realiza con bisturí o tijera.

Las maniobras de disección deben realizarse de una manera delicada y con una buena exposición del campo, nunca a ciegas, para no dañar estructuras importantes de manera irreversible ( vasos, nervios, tendones…). Siendo fundamental conocer la anatomía topográfica de la zona operatoria.

Incisiones en cirugía menor: el diseño de las incisión dependerá de la lesión que vayamos a tratar. Así para las escisiones, es necesario dejar un margen adecuado (1-2 mm) de piel sana alrededor de la lesión y en profundidad, en función de cada lesión. Resulta muy útil pintar la incisión planeada, de manera que no se pierdan las referencias tras colocar los paños quirúrgicos o tras la infiltración anestésica.

Cuando tengamos que realizar una incisión, intentaremos respetar en la medida de lo posible las líneas de tensión ( líneas de Langer), realizando la incisión de manera paralela a las mismas. Consiguiendo así  una cicatrización adecuada, tanto desde el punto de vista estético como funcional.  Estas líneas de tensión coinciden con las líneas de expresión facial y con las líneas de relajación cutánea. Cuando desconozcamos la orientación de las líneas de tensión, un recurso muy útil consiste en traccionar ( pellizcar) de la piel en dos sentidos diferentes, siendo el sentido en el que consigamos más elevación, el de la dirección de las líneas de Langer.

Tipos de incisiones:

• Incisión :se emplean para conseguir una exposición quirúrgica de planos más profundos (por ejemplo, lipomas, quistes epidérmicos) o para realizar drenajes de abscesos. El corte siempre será uniforme y es preferible tener que volver a incidir sobre la incisión para conseguir más profanidad. Puede ser lineal, en ángulos o curvada en función del área anatómica a tratar y del tipo de cirugía.
• Escisión fusiforme:se emplea para extirpar lesiones cutáneas con un margen de piel sana alrededor de la lesión y en profundidad. Como regla general, la longitud de la elipse debe ser 3 veces su anchura y los extremos deben tener 30 grados. Debe orientarse según las líneas de mínima tensión, no según el eje mayor de la lesión. Es muy útil pintar la incisión antes de realizarla.
• Escisión tangencial:se denomina también “afeitado” y consiste en la extirpación mediante bisturí o tijera de lesiones muy superficiales. Normalmente cicatrizarán por segunda intención, aunque en ocasiones se puede dar un punto cuando exista sangrado del pedículo.

4.2 Hemostasia: es una maniobra quirúrgica que permite, no sólo el control del sangrado, sino que facilita la visión y por tanto el procedimiento, haciendo que este sea mas seguro. La mayoría de las hemorragias son controlables con presión directa sobre la zona de sangrado mediante una gasa. Por otra parte, el vendaje compresivo, sobre la herida en el período postoperatorio inmediato disminuye la posibilidad de formar hematomas o seromas.

Tipos de hemostasia:

• El torniquete no es considerado un método de hemostasia “per se”, aunque proporciona un control temporal de la hemorragia, permitiendo explorar la herida y disminuir el tiempo quirúrgico. Su empleo en cirugía menor está limitado a los dedos (cirugía de uña, etc.) y no deben sobrepasarse los 15 minutos de isquemia.
• Las pinzas de hemostasia. Tras identificar un vaso sangrante, se pinza con el extremo de una pinza de hemostasia sin dientes observando que al clamparlo cesa la hemorragia. No se debe de pinzar a ciegas un vaso sangrante en el lecho de una herida sangrante deben evitarse por el riesgo de lesionar estructuras importantes.
• Las ligaduras, es un hilo que se anuda alrededor de un vaso sanguíneo para ocluir la luz y evitar la hemorragia. Tras la identificación del vaso sangrante, se sujeta mediante una pinza de hemostasia y se pasa el hilo por debajo de la pinza y se anuda. Los cabos se dejan cortos.

• La hemostasia medianteelectrocoagulación utiliza el bisturí eléctrico en modo de coagulación.

4.3 Principios básicos de la técnica de sutura:

• Evitar un cierre a tensión.
• Evertir bien los bordes de la herida. debido a la tendencia de las cicatrices a contraerse con el tiempo, unos bordes quirúrgicos ligeramente elevados sobre el plano de la piel, irán aplanándose con el tiempo y proporcionarán un resultado estéticamente más aceptable. Una de las claves para conseguir una correcta eversión de los bordes quirúrgicos, es introducir la aguja formando un ángulo de 90º con el plano de la piel para que el recorrido del hilo, tras ser anudado, eleve la piel
• Cierre por planos:la mayoría de las intervenciones en cirugía menor sólo precisan un cierre en un plano, el cutáneo. Si bien, cuando la herida es profunda o existe mucha tensión en el plano superficial,  se tendrá que realizar un cierre por planos. Al mismo tiempo se disminuyen espacios muertos y por tanto se disminuye el riesgo de que se formen colecciones ( serosas, hematomas…)